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指南背景：
2018年3月1日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)和中國(guó)藥師協(xié)會(huì)組成指南修訂聯(lián)合委員會(huì)，經(jīng)3次聯(lián)合會(huì)議討論后最終確定了指南修訂的總體原則及新指南擬回答的核心問(wèn)題。指南工作組針對(duì)這些核心問(wèn)題制定了具體的文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)策略，綜合評(píng)價(jià)、篩選出相關(guān)文獻(xiàn)。
該指南寫(xiě)作內(nèi)容主要囊括了以下章節(jié)：
第1章：冠心病概述；
第2章：冠心病用藥分類(lèi)；
第3章：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；
第4章：穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾?。?/span>
第5章：微血管性心絞痛；
第6章：無(wú)癥狀性心肌缺血；
第7章：冠心病特殊合并癥；
第8章：冠心病特殊類(lèi)型；
第9章：冠心病相關(guān)中成藥治療；
第10章：冠心病常用藥物用藥小結(jié)；
附錄1：冠心病常用藥物一覽表；
附錄2：藥物相互作用一覽表。
從以上目錄中我們可以看出，該指南囊括了冠心病幾乎所有情況，可以說(shuō)是非常的全面，而指南全文也達(dá)到了130頁(yè)，可以作為臨床心血管及各相關(guān)科室的實(shí)用工具書(shū)應(yīng)用。下面我們將結(jié)合指南，解讀魯南制藥心血管相關(guān)產(chǎn)品在冠心病治療中的指南推薦。
一、 冠心病用藥分類(lèi)
1. 改善缺血、減輕癥狀的藥物
目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物及鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）。
硝酸酯類(lèi)藥物是首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑，能夠通過(guò)降低心臟前后負(fù)荷保護(hù)心臟；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，縮小心肌梗死范圍；降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動(dòng)發(fā)生率。AMI早期給予硝酸甘油靜脈滴注，后期需使用口服制劑如（欣康）5-單硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯緩釋制劑等繼續(xù)治療。
2. 預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物
常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、抗凝藥物、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、ACEI/ARB等。
3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑以降低血清、肝臟、主動(dòng)脈中的TC及極低密度脂蛋白膽固醇、LDL-C水平為主，具有降血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用。他汀類(lèi)藥物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此減少心血管事件。他汀類(lèi)藥物還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜1.8mmol/L（70mg/dl）。
在藥物治療建議中，根據(jù)證據(jù)級(jí)別推薦不同，他汀類(lèi)藥物推薦證據(jù)如下：
Ⅰ類(lèi)：所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）；
Ⅱa類(lèi)：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎剩?%）接受強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）。
Ⅱb類(lèi)：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療（證據(jù)水平B）。
二、 急性冠脈綜合征
1. 抗栓治療——抗血小板治療
常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受體拮抗劑。
GP Ⅱ b/ Ⅲ a受體拮抗劑 ：為強(qiáng)效抗血小板聚集藥物，主要通過(guò)阻斷血小板表面的 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受體，抑制其與纖維蛋白原的交聯(lián)，從而抑制血小板的聚集。中國(guó)臨床常用制劑有替羅非班（恒康）。可選擇性用于有證據(jù)提示無(wú)復(fù)流或血栓負(fù)荷重的患者和P2Y 12受體拮抗劑未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者。
2. 抗心肌缺血
對(duì) AMI 伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。
靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5- 單硝酸異山梨酯（欣康）等繼續(xù)治療。5- 單硝酸異山梨酯片（欣康普通片）為 20 ～ 40 mg/ 次，每日 2 次 ；5- 單硝酸異山梨酯緩釋片（欣康緩釋片）為 30 mg/d 或 60 mg/d，每日 1 次。
3. 調(diào)脂治療
臨床常用他汀類(lèi)藥物有瑞舒伐他?。ㄈ鹬迹?/strong>、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他?。ㄕ计剑?/strong>及氟伐他汀。
4. UA/NSTEMI 的治療
不穩(wěn)定型心絞痛及非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（UA/NSTEMI ）標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療應(yīng)包括 ：抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療。
4.1. 抗缺血治療
硝酸酯類(lèi)藥物（I/C）：硝酸酯類(lèi)藥物僅作為控制癥狀使用。在緩解心絞痛癥狀以及 ST 段恢復(fù)的治療選擇中，靜脈硝酸酯類(lèi)藥物比舌下含服硝酸酯類(lèi)藥物更為有效。在嚴(yán)密的血壓監(jiān)測(cè)條件下，靜脈硝酸酯類(lèi)藥物的應(yīng)用劑量可逐漸增大，直至癥狀緩解或高血壓患者血壓水平恢復(fù)至正常。
4.2. 抗血小板治療
GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑（恒康）：靜脈使用的GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑可通過(guò)阻斷血小板纖維蛋白原交聯(lián)阻止血小板聚集。
對(duì)于擇期非心臟相關(guān)外科手術(shù)，除非患者有高血栓風(fēng)險(xiǎn)傾向，常規(guī)應(yīng)在術(shù)前 5 天停用替格瑞洛和氯吡格雷，術(shù)前 7 天停用普拉格雷。對(duì)于準(zhǔn)備接受非心臟相關(guān)手術(shù)的患者，應(yīng)用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑作為停用口服抗血小板藥物后的橋接治療可能使患者獲益。
擇期 CABG 建議術(shù)前常規(guī)停用氯吡格雷或替格瑞洛 5 天 ；出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高時(shí)，可于術(shù)前 5 天停用 P2Y 12受體拮抗劑，用靜脈 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑實(shí)施過(guò)渡治療（橋接治療），直至術(shù)前 4 小時(shí)停藥。不建議應(yīng)用 LMWH 或普通肝素作為橋接治療。
PCI 過(guò)程中使用肝素可依據(jù) ACT 控制劑量（250 ～ 350 秒，合用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑時(shí)可為 200 ～ 250 秒），也可根據(jù)體重計(jì)算用量（70 ～ 100 IU/kg，在合用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑時(shí) 50 ～ 70 IU/kg）。（I/B）
正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行 PCI 時(shí)，建議術(shù)中一次性靜脈注射普通肝素 85 U/ kg 或在聯(lián)合應(yīng)用GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑時(shí)靜脈注射普通肝素 60 U/kg（Ⅰ/B）
三、 穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病(CSA)
1. 緩解心絞痛 / 心肌缺血治療的藥物
包括一線治療藥物：β 受體阻滯劑、CCB、短效硝酸酯類(lèi)藥物；二線治療藥物：長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物，可根據(jù)患者的并發(fā)癥和耐受性，必要時(shí)將二線藥物用作一線治療藥物。
2. 預(yù)防危險(xiǎn)事件治療的藥物
常用藥物為抗血小板治療藥物、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物（瑞旨、正旨平）、感冒疫苗接種、卡納單抗、祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥等。
四、 微血管性心絞痛（MVA）
1. 硝酸酯類(lèi)藥物
硝酸酯類(lèi)藥物可通過(guò)釋放NO 進(jìn)一步激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，最終引起血管擴(kuò)張等生物學(xué)效應(yīng)。硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)于 MVA 患者有一定的緩解癥狀的作用，但尚缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，約 42% 的患者口服硝酸酯類(lèi)藥物可在一定程度上緩解 MVA。
2. 他汀類(lèi)藥物
此類(lèi)藥物可改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié) MVA 患者內(nèi)皮依賴(lài)性血管的舒張，以減輕臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用他汀類(lèi)藥物及 CCB 效果更佳，其機(jī)制與雙藥聯(lián)用顯著提升了 NO 水平及減少內(nèi)皮素 -1 的釋放相關(guān)。
五、 無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI）
SMI 的治療原則上包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制 β 受體信號(hào)傳導(dǎo)通路活性、減慢心率，減輕心肌細(xì)胞氧耗，降低血小板活性，降脂及保護(hù)血小板內(nèi)皮功能等。藥物種類(lèi)包括 ：硝酸酯類(lèi)藥物、β 受體阻滯劑、CCB、抗血小板藥物及他汀類(lèi)藥物。
硝酸酯類(lèi)藥物可減少SMI 發(fā)生率及缺血發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。長(zhǎng)期服用阿司匹林及他汀類(lèi)調(diào)脂藥物可將血脂控制在滿(mǎn)意水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊并防止 SMI 進(jìn)一步惡化。
